・申請書は役場窓口に設置しているほか、ホームページからもダウンロード可能です。
・基礎疾患の有無について、自己申告によって申請することができます。
・接種予約時および接種前の予診時に、基礎疾患等の確認をさせていただきます。

※医療機関へのワクチン接種に関する電話相談は、通常の診療の妨げになる場合が
　あるので、ご遠慮ください。

申請先

基礎疾患の範囲

次の疾患があり、通院・入院している方

１．慢性の呼吸器の病気
２．慢性の心臓病（高血圧を含む。）
３．慢性の腎臓病
４．慢性の肝臓病（肝硬変等）
５．インスリンや飲み薬で治療中の糖尿病または他の病気を併発している糖尿病
６．血液の病気（ただし、鉄欠乏性貧血を除く。）
７．免疫の機能が低下する病気（治療や緩和ケアを受けている悪性腫瘍を含む。）
８．ステロイドなど、免疫の機能を低下させる治療を受けている
９．免疫の異常に伴う神経疾患や神経筋疾患
10．神経疾患や神経筋疾患が原因で身体の機能が衰えた状態（呼吸障害等）
11．染色体異常
12．重症心身障害（重度の肢体不自由と重度の知的障害とが重複した状態）
13．睡眠時無呼吸症候群
14．重い精神疾患（精神疾患の治療のため入院している、精神障害者保健福祉手帳を所持
　　している、または自立支援医療(精神通院医療)で「重度かつ継続」に該当する場合）
　　や知的障害（療育手帳を所持している場合）

　　※精神障害者保健福祉手帳または療育手帳を所持している方については、通院・入院
　　　をしてない場合も基礎疾患のある方に該当します。

基準（BMI30以上）を満たす肥満の方

計算方法　ＢＭＩ=（体重ｋｇ）÷【（身長ｍ）×（身長ｍ）】
※BMI30の目安：身長170cmで体重約87kg、身長160cmで体重約77kg

接種予約について

４回目のワクチン接種は、３回目同様に完全予約制です。

医療機関での接種を希望する場合（ワクチン；医療機関で異なる）

接種を実施している医療機関については、４回目接種医療機関一覧をご覧になり、医療機関またはコールセンターへ予約してください。

②１８歳以上６０歳未満の基礎疾患を有する方、その他重症化リスクが高いと医師が認める方は、かかりつけ医等の医療機関での接種となります。

集団接種を希望する場合（ワクチン；モデルナ）

場所　　：藤里町総合開発センター
実施日　：8月２７日（土）～毎週土曜日実施
予約方法：0185-79-3050
受付時間：9時00分～17時00分（土日祝日除く）

注意事項

・接種当日は、予防接種済証（臨時接種）、予診票を忘れずにお持ちください。忘れた場
　合は、接種を　受けることができない場合があります。
・お薬の説明書（お薬手帳）をお持ちの場合は、予診時等で確認しますのでご持参くださ
　い。
・インフルエンザワクチン等の他のワクチンを接種してから１４日以内に新型コロナワク
　チンを接種す　ることはできませんのでご注意ください。
・予約時間に合わせて受付開始となりますので、早くご来場されても入場できません。